Volltextveröffentlichungen (8)

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  Vertragsarztangelegenheiten

 
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Kurzfassungen/Presse

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Wird zitiert von ... (6)Neu Zitiert selbst (15)

• LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 73/08

  Gemeinschaftspraxis - Gesamtschuldner - Bekanntgabe - Bestimmtheit - Ermessen - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 71/08

  Nach Plausibilitätsprüfungen der Abrechnungen des damals noch in Einzelpraxis tätigen Gesellschafters der Klägerin Dr. C nahm die Beklagte für die Quartale IV/1999 bis IV/2001 Honorarkürzungen i.H.v. 608.973,56 EUR vor (Bescheid vom 16.03.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.07.2005, der Gegenstand des Parallelverfahrens L 11 KA 73/08 war) und leitete nach weiteren Plausibilitätsprüfungen für die Folgequartale Zulassungsentziehungsverfahren gegen beide Gesellschafter der Klägerin ein.

  Zu der Ziff. 2460 EBM verwies das SG auf die Ausführungen im Urteil vom gleichen Tag (S 14 KA 153/05, L 11 KA 73/08).

  Die Klägerin hat zur Begründung unter Bezugnahme auf ihr bisheriges Vorbringen u.a. im Verfahren L 11 KA 73/08 und S 33 KA 162/04 (dort betreffend des Zulassungsentziehungsverfahrens) vorgetragen: Die Zeitprofile seien aus einer Vielzahl von Gründen unzutreffend und könnten daher für eine Entscheidung nicht herangezogen werden.

  Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Akten der mit dem vorliegenden Rechtsstreit gemeinsam verhandelten Verfahren L 11 KA 72/08 und L 11 KA 73/08, den zu diesen drei Verfahren des Klägers beigezogenen Gerichtsakten des SG Düsseldorf mit den Az. S 14 KA 30/05, S 14 KA 22/02, S 14 KA 39/02, S 14 (25) 213/99, S 33 KA 162/04, S 33 KA 118/04 ER, S 17 KA 222/05 und S 17 226/03 ER, den beigezogenen Auszügen aus der Strafakte des Landgerichts Düsseldorf 20 KLS 3/08 sowie auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagen Bezug genommen.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 72/08

  Rechtmäßigkeit von Honoraraufhebungsbescheiden und …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 71/08

  Bezogen auf den Ansatz dieser beiden Ziffern für die Quartale I/2003 und II/2003 hatte die Beklagte zuvor bereits mit Bescheiden vom 15.09.2003 und 17.09.2003, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.04.2003 (u.a. Gegenstand des Parallelverfahrens L 11 KA 72/08) eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorgenommen.

  Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Akten der mit dem vorliegenden Rechtsstreit gemeinsam verhandelten Verfahren L 11 KA 72/08 und L 11 KA 73/08, den zu diesen drei Verfahren des Klägers beigezogenen Gerichtsakten des SG Düsseldorf mit den Az. S 14 KA 30/05, S 14 KA 22/02, S 14 KA 39/02, S 14 (25) 213/99, S 33 KA 162/04, S 33 KA 118/04 ER, S 17 KA 222/05 und S 17 226/03 ER, den beigezogenen Auszügen aus der Strafakte des Landgerichts Düsseldorf 20 KLS 3/08 sowie auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagen Bezug genommen.

  Keinen Bedenken begegnet insofern auch, dass sie die Honorarbescheide für die Quartale I/2003 und II/2003 bereits mit Bescheiden vom 15.09.2003 und 17.09.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.07.2004 (streitig im Parallelverfahren der Klägerin L 11 KA 72/08) sachlich-rechnerisch richtig gestellt haben, da diese Kürzung ausschließlich die Ansätze der Ziff. 8450 und 8451 Schmerztherapievereinbarung betrafen.

• BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91

  Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 71/08

  Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (vgl. BSG, Urteile vom 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R -, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - und vom 26.01.1994 - 6 RKa 70/91 -).

  Tagesprofile müssen für einen durchgehenden längeren Zeitraum erstellt werden, wobei es angezeigt erscheint, wenigstens ein Abrechnungsquartal heranzuziehen (BSG, Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 -).

 
• BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 86/95

  Vertragsarztangelegenheiten

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 71/08

  Im Ergebnis liegt somit das Honorarrisiko auf Seiten des Vertragsarztes, der in seiner Honorarabrechnung unrichtige Angaben gemacht hat (vgl. BSG, Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 -, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13.11.2001 - L 5 KA 4454/00 -).

  In aller Regel ist es nicht zu beanstanden, wenn die KV in den Fällen, in denen die vom Arzt geltend gemachte Quartalsvergütung bezogen auf den Fallwert wesentlich über dem Durchschnitt seiner Fachgruppe liegt, deutliche Abschläge gegenüber der ursprünglich geltend gemachten Honorarforderung vornimmt und sich im Wege pauschalierender Schätzung damit begnügt, ihm ein Honorar z. B. in Höhe des Fachgruppendurchschnitts - oder in KV-Bezirken mit hohen Fallwerten evtl. niedriger - zuzuerkennen (u.v.a. BSG, Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 -).

• LSG Baden-Württemberg, 13.11.2002 - L 5 KA 4454/00

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 71/08

  Im Ergebnis liegt somit das Honorarrisiko auf Seiten des Vertragsarztes, der in seiner Honorarabrechnung unrichtige Angaben gemacht hat (vgl. BSG, Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 -, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13.11.2001 - L 5 KA 4454/00 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2008 - L 11 KA 16/07

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragärztlichen Versorgung; Regress wegen der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 71/08

  Die Aufhebung einer zuvor von der KV vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellung kann vielmehr bei dem betroffenen Vertragsarzt spezifisches Vertrauen nur insoweit hervorrufen, als dabei erkennbar eine Prüfung der zugrunde liegenden Streitfrage vorgenommen wurde (BSG, Beschluss vom 03.02.2010 - B 6 KA 22/09 B - und Urteil vom 08.02.2006 - B 6 KA 12/05 R - Urteil des Senats vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 11.02.2004 - L 11 KA 72/03

  Sozialgerichtliches Verfahren - Zulässigkeit der Anschlussberufung - Vertragsarzt …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 71/08

  Zu den hierfür geeigneten Kontrollmaßnahmen gehört grundsätzlich auch die Verwendung von Zeitprofilen (Urteil des Senats vom 11.02.2004 - L 11 KA 72/03 -).
• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 6/09 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Entfallen der Befugnis zur sachlich-rechnerischen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 71/08

  Die Berufungsfrist des § 151 Abs. 1 SGG gilt indes nicht für die Anschlussberufung, die auch im SGG-Verfahren statthaft ist (Bundessozialgericht (BSG) in ständiger Rechtsprechung u.v.a. Urteil vom 05.05.2010 - B 6 KA 6/09 R - m.w.N.).
• BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 22/09 B

  Kassen (zahn) ärztliche Vereinigung - rückwirkende Korrektur eines rechtswidrig …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 71/08

  Die Aufhebung einer zuvor von der KV vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellung kann vielmehr bei dem betroffenen Vertragsarzt spezifisches Vertrauen nur insoweit hervorrufen, als dabei erkennbar eine Prüfung der zugrunde liegenden Streitfrage vorgenommen wurde (BSG, Beschluss vom 03.02.2010 - B 6 KA 22/09 B - und Urteil vom 08.02.2006 - B 6 KA 12/05 R - Urteil des Senats vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 -).
• BSG, 08.02.2006 - B 6 KA 12/05 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Berichtigung fehlerhafter Degressionsbescheide …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 71/08

  Die Aufhebung einer zuvor von der KV vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellung kann vielmehr bei dem betroffenen Vertragsarzt spezifisches Vertrauen nur insoweit hervorrufen, als dabei erkennbar eine Prüfung der zugrunde liegenden Streitfrage vorgenommen wurde (BSG, Beschluss vom 03.02.2010 - B 6 KA 22/09 B - und Urteil vom 08.02.2006 - B 6 KA 12/05 R - Urteil des Senats vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 -).
• BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R

  Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztliche Vereinigung, Zulässigkeit der …
• BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R

  Vertragsarzt - Abrechnung - vertragsärztliche Leistung - Abgabe einer …
• BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R

  Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - …
• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R

  Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung …
• BSG, 28.10.2009 - B 6 KA 56/08 B

  Honorarkürzung nach Feststellung der Unrichtigkeit der Abrechnungen in der …

• LSG Nordrhein-Westfalen, 02.01.2018 - L 11 KA 39/17

  Vertragsarzthonorar

  Da nicht bzw. nicht in vollem Umfang erbrachte Leistungen nicht berechnungsfähig sind (Allgemeine Bestimmungen A I 2.1 Satz 1 EBM), können sie im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung gestrichen werden (Senat, Urteil vom 29.02.2012 - L 11 KA 71/08 -).

  Das ist grundsätzlich nicht zu beanstanden (s. BSG, Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - Senat, Urteil vom 29.02.2012 - L 11 KA 71/08 -).

  Zu den hierfür geeigneten Kontrollmaßnahmen gehört grundsätzlich auch die Verwendung von regionalen Zeitprofilen (hierzu Senat, Urteil vom 29.02.2012 - L 11 KA 71/08 - vgl. auch Urteil vom 11.02.2004 - L 11 KA 72/03 -).

• SG München, 28.04.2022 - S 38 KA 105/21

  Sachlich-rechnerische Richtigstellungen für prä- und postnatale humangenetische …

  Vielmehr handelt es sich um eine zeitliche Eingrenzung des Krankheitsfalls (vgl LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 29.02.2012, Az L 11 KA 71/08 = BeckRS 2012, 72104; a. A. BayLSG, Urteil vom 16.09.2020, Az L 12 KA 24/19).

  Die Prozessbevollmächtigte des Klägers zitierte aus dem Urteil des Sozialgerichts Hamburg zur GOP 1860 (SG Hamburg, Urteil vom 17.01.2007, Az S 3 KA 266/03), sowie aus dem Urteil des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen (LSG NRW, Urteil vom 29.02.2012, Az L 11 KA 71/08) zur GOP 8450.

  Nach Auffassung des Gerichts handelt es sich hierbei jedoch nicht um eine exakte Definition des "Krankheitsfalls", sondern nur um eine zeitliche Eingrenzung des Krankheitsfalls (vgl LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 29.02.2012, Az L 11 KA 71/08).

• LSG Bayern, 06.12.2023 - L 12 KA 16/22

  Krankheitsfall, Bewertungsausschuss, Schwangerschaftsabbruch, Erneute …

  Dies bestätige auch der Kommentar zum EBM von Hermanns, Peter und Filler, Gert, S. 44. Auch das Urteil des LSG NRW, L 11 KA 71/08, sei übertragbar.

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 72/08

  Vertragsarztangelegenheiten

  Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Akten der mit dem vorliegenden Rechtsstreit gemeinsam verhandelten Verfahren L 11 KA 71/08 und L 11 KA 73/08, den zu diesen drei Verfahren des Klägers beigezogenen Gerichtsakten des SG Düsseldorf mit den Az. S 14 KA 30/05, S 14 KA 22/02, S 14 KA 39/02, S 14 (25) 213/99, S 33 KA 162/04, S 33 KA 118/04 ER, S 17 KA 222/05 und S 17 226/03 ER, den beigezogenen Auszügen aus der Strafakte des Landgerichts Düsseldorf 20 KLS 3/08 sowie auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagen Bezug genommen.

  Insofern verweist der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen auf sein Urteil vom 29.02.2008 in dem Parallelverfahren der Klägerin L 11 KA 71/08, das sich entsprechend zu den vorhergehenden Quartalen des Jahres 2002 verhält.

• SG Düsseldorf, 18.08.2016 - S 2 KA 1375/16

  Geeignetheit zur Vergabe von Substitutionsmittel im Vertretungsfall durch nicht …

  Eine grob fahrlässig unrichtige Abrechnungs-Sammelerklärung lässt die Garantiefunktion der Sammelerklärung entfallen und zieht die Rechtswidrigkeit des auf ihr beruhenden Honorarbescheides insgesamt nach sich (BSG, Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 - vgl. auch LSG NRW, Urteile vom 29.02.2012 - L 11 KA 71/08 - und - L 11 KA 72/08 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 73/08
  Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Akten der mit dem vorliegenden Rechtsstreit gemeinsam verhandelten Verfahren L 11 KA 71/08 und L 11 KA 72/08, der zu diesen drei Verfahren des Klägers beigezogenen Gerichtsakten des SG Düsseldorf mit den Az. S 14 KA 30/05, S 14 KA 22/02, S 14 KA 39/02, S 14 (25) 213/99, S 33 KA 162/04, S 33 KA 118/04 ER, S 17 KA 222/05 und S 17 226/03 ER, der beigezogenen Auszügen aus der Strafakte des Landgerichts Düsseldorf 20 KLS 3/08 sowie auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagen Bezug genommen.